درمان فیزیوتراپی در آسیب های بافت مثلثی فیبری-غضروفی مچ دست(TFCC)

در فضای بین استخوان ساعد (رادیوس و اولنا ) و استخوان های مچ دست (لونیت و تریکوئتروم )فضای خالی وجود دارد ،در این فضا بافت مثلثی فیبری-غضروفی (TFCC) استخوان های ساعد را به استخوان های مچ دست متصل می کند. این ساختار که از رباط‌ها ، تاندون‌ها و غضروف ها تشکیل شده و حالت بالشتک مانندی دارد به قدرت و تثبیت مچ دست کمک می کند‌( شکل ۱).

این مجموعه پایدار کننده حرکات در تمام جهات مچ دست به اضافه حرکات چرخشی و تحت فشار می باشد.

 

 

 

شکل۱. در این شکل استخوان های رادیوس و اولنا و TFCC   و اتصالات بین آنها نشان داده شده است.

 

در صورت زمین خوردن،  پیچ خوردن  یا شکستگی در مچ دست، این ساختار در معرض خطر آسیب و پارگی قرار می گیرد.گزارش شده است که TFCC در ۳۹ تا ۸۴ درصد موارد با شکستگی دیستال( انتهای) استخوان رادیوس همراه است.

 

TFCCطبقه بندی آسیب های

 

TFCCپذیرفته شده ترین سیستم طبقه بندی آسیب های طبقه بندی پالمار است.

پارگیTFCC به ۲ دسته تقسیم می شود :

1. تروماتیک (در اثر ضربه)
2. تخریبی(دژنراتیو)

 

تشخیص آسیب های TFCC

 

برای تشخیص از داده های بالینی ، رادیوگرافی،  آناتومیکی و بیومکانیکی برای تعریف هر پارگی استفاده می کند. فیزیوتراپی این ضایعات بر اساس نوع عمل انجام شده است.

حیاتی است. شرح حال کامل و عواملی مانند شروع و طول TFCC ، مدت علائم، نوع ونیروی ضربه وارد شده، فعالیت هایی که درد را تشدید می کند و درمان قبلی باید برای تشخیص ضایعات مورد توجه قرار گیرند.

• TFCCبیشتر در آسیب های با دستان باز ، آسیب های چرخشی یا در اثر افتادن  نیروهای مکرر وارد شده به مچ دست ، ایجاد می‌شوند.
• بیماران از درد در ناحیه داخلی ( اولنار ) مچ دست شکایت دارند.
• درد در قسمت داخلی مچ دست و ایجاد صدای کلیک در حین چرخش دست یا گرفتن اجسام از علائم درگیری TFCC  است.

 

 

تست های تشخیصی آسیب های TFCC

 

PRESS TEST (پرس تست) :

تست تشخیصی بسیار مناسب برای آسیب  TFCC است. در این تست ، بیمار در حالی که روی صندلی نشسته است، دو طرف دسته صندلی را می گیرد، سپس  با فشار دست هایش از روی صندلی بلند می شود ، در این حالت اگر درد در قسمت داخلی مچ دست ایجاد شود تست مثبت است( شکل۲).

 

 

 

شکل ۲. پرس تست ، بیمار با کمک دست های خود از روی صندلی بلند می شود.

 

TFCC LOAD TEST :

در این تست درمانگر دست بیمار را به  صورت غیر فعال به انحراف اولنا ( ulnar deviation) و کمی اکستنشن برده یک نیروی عمودی اعمال می کند، درصورت ایجاد درد در قسمت داخلی مچ دست تست مثبت است( شکل ۳).

 

 

 

شکل۳. TFCC LOAD TEST  ، با ایجاد اکستنشن و انحراف اولنا و اعمال نیروی عمودی درد در قسمت داخلی مچ ایجاد می شود.

 

درمان TFCC  شامل درمان غیر جراحی و جراحی است.

درمان جراحی در آسیب های TFCC   تنها بعد از انجام یک دوره درمان فیزیوتراپی صورت می گیرد.

در ابتدا مچ دست به مدت ۴ تا ۶ هفته باید داخل بریس قرار گیرد و بی حرکت شود.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی استفاده می شوند و گاهی اوقات تزریق کورتیکواستروئید ممکن است مفید باشد.

پس از بی حرکتی، فیزیوتراپی آغاز می شود. ابتدا تمرینات دامنه حرکتی غیرفعال  و فعال کمکی آغاز می شود. سپس تمرینات مقاومتی تقویتی اضافه می شود. در انتها تمرینات پلایومتریک ( تمرین قدرتی و شدت بالا ) و تمرینات خاص انجام می شود.

اکثر بیماران مبتلا به پارگی TFCC به خوبی به بریس و درمان فیزیوتراپی پاسخ می دهند.

 

اگر درمان های غیرجراحی موثر نبود و علائم باقی ماند، جراحی ضرورت دارد.

به تعویق انداختن درمان جراحی پارگی TFCC ممکن است بر نتیجه درمان تأثیر منفی داشته باشد و حتی پس از جراحی بهبودی کامل حاصل نشود.

 

درمان فیزیوتراپی قبل از جراحی TFCC

 

در این مرحله درمان شامل استفاده از بریس و بی حرکتی به مدت ۳ تا ۶هفته ، استفاده از یخ و تمرینات دامنه حرکتی و تقویتی مچ دست بعد از مرحله حاد است.

درمان فیزیوتراپی قبل جراحی در اغلب موارد تا ۶  ماه بعد از آسیب موثر است و بعد از اتمام این دوره ، درمان جراحی انجام می شود.

 

درمان فیزیوتراپی بعد از جراحی ترمیم پارگی TFCC  مچ دست :

 

فاز اول فیزیوتراپی بعد از جراحی  ترمیم TFCC( ۰ تا ۷ روز ) :

 

1. کاهش ادم (تورم) بافت نرم و افیون مفصل در این فاز پر اهمیت است.
2. بی حرکتی آرنج و مچ دست بسیار اهمیت دارد .
3. ترکیبی از سرما درمانی و بالابردن اندام (اولویشن) به کاهش ادم کمک می کند.
4. تمرینات خم کردن ( فلکشن) و باز کردن ( اکستنشن ) انگشتان برای جلوگیری از تنودزیس و کاهش ادم بافت نرم کمک کننده است.
5. تمرینات غیرفعال (پسیو) و فعال کمکی مفصل شانه برای جلوگیری از کاهش دامنه حرکتی ضروری است.

 

 

فاز دوم فیزیوتراپی بعد از جراحی  ترمیم TFCC (۷ تا ۱۴ روز) :

 

1. در اولین ویزیت مطب، بخیه ها برداشته شده و گچ مونستر گرفته می شود.
2. مچ دست مجددا کاملاً بی حرکت می شود اما خم شدن و باز شدن آرنج باید شروع شود.
3. تمرینات دامنه حرکتی شانه ادامه می یابد.
4. اسلینگ در این فاز حذف می شود.

 

فاز سوم فیزیوتراپی بعد از جراحی  ترمیم TFCC( هفته ۳ تا ۴ ) :

 

1. گچ سخت برداشته می شود و بریس جایگزین می شود.
2. بریس برای خم شدن و بازشدن  مچ دست دو بار در روز برداشته می شود.

 

فاز چهارم فیزیوتراپی بعد از جراحی  ترمیم TFCC( هفته ۴ تا ۶) :

 

1. خم شدن و بازشدن آرنج ادامه می یابد، اما از چرخش ساعد اجتناب می شود.
2. تمرینات خم کردن  و باز کردن مچ دست آغاز می شود.
3. تمرینات مقاومتی فشردن توپ با دست (squeeze ball ) در این فاز آغاز می شود.
4. تمرینات دست و شانه ادامه می یابد.

 

 

فاز پنجم فیزیوتراپی بعد از جراحی  ترمیم TFCC(هفته ۶ به بعد) :

 

• در هفته ۶ تمرینات فعال چرخش ساعد ( pronation/supination  ) در دامنه بدون درد آغاز می شود.
• از هفته ۸ به بعد تمرینات فعال و غیرفعال دامنه حرکتی مچ دست در تمام جهات شروع می شود.
• پس از انجام تمرینات دامنه حرکتی بدون درد مچ دست، تمرینات تقویتی شروع می شود.

تمرینات تقویتی شامل :

 

• حرکات خم شدن ( flexion) ، باز شدن( extension) ، انحراف به سمت اولنا ( Ulnar devation) ، انحراف به سمت رادیال (radial devation ) و چرخش ساعد pronation/supination) ) که در شکل ۴ نشان داده شده است،با استفاده از دمبل یا باند الاستیکی قابل انجام است.

 

 

شکل ۴. حرکات مچ دست

 

 

• تمرین فلکشن و اکستنشن مقاومتی انگشتان با باند الاستیکی یا لوازم دیگر.
• تمرینات پلایومتریک متناسب با فعالیت بیمار داده می شود، اگر بیمار ورزشکار باشد، تمرینات ورزشی مخصوص اضافه می شود.

 

• تمرینات کششی مچ دست در صورت کاهش درد آغاز می شود( شکل۵ ).

 

 

 

شکل ۵. تصویر بالا کشش عضلات بازکننده مچ و انگشتان ( اکستانسور) و تصویر پایین

مربوط به کشش عضلات خم کننده مچ و انگشتان ( فلکسور) می باشد.

 

موارد  و احتیاطات مهم در آسیب های  TFCC :

1. فرد مبتلا به آسیب TFCC باید از حرکات مکرر دست مانند گرفتن اجسام سنگین با دست و همچنین حرکات چرخشی و پیچشی مچ دست خودداری کند.
2. بلند کردن اجسام با یک  دست آسیب رسان است.
3. حرکت انحراف به سمت اولنا (Ulnar devation ) باعث ایجاد فشار زیادی رو TFCC  شده و درد ایجاد می کند ،بنابراین فرد باید در طول فعالیت های روزمره از حرکت انحراف به سمت اولنا اجتناب کند.
4. ورزشکارانی مانند ژیمناستیک ها و بازیکنان بیسبال که استفاده زیاد و حرکات مکرر با  دست ها و مچ دست  خود دارند ، در معرض آسیب بیشتر به TFCC هستند در طول دوره درمان باید ورزش و حرفه خود را تا بهبودی کامل کنار گذاشته و استراحت کنند.

 

 

تعداد و مدت زمان تمرینات بستگی به شرایط جسمانی هر فرد دارد و متفاوت است ،همچنین تمامی تمرینات و درمان های گفته شده بایستی زیر نظر فیزیوتراپیست انجام شود تا منجر به آسیب بیشتر نشود.